3. Практические методы поэтапной кардиореабилитации
3.1. Первый этап кардиореабилитации – стационарный в больнице или сосудистом центре
Больные с разными формами ОКС/ОИМ за редким исключением доставляются в кардиологические отделения больниц или сосудистых центров. Вслед за этим немедленно
встает вопрос о верификации диагноза и стратификации риска для определения методов лечения и, добавим, реабилитации.
Рассмотрим врачебные вмешательства с точки зрения реабилитологии. Ее задача – не допустить развития гипо-, акинезии у больного и подобрать тот объем нагрузок и
скорость активизации, которые ни в коем случае не превысили бы ограниченные возможности инфарцированного миокарда и недостаточного коронарного кровотока. В
стратегическом плане нужна стратификация риска по прогнозу на ближайшее время – период пребывания в стационаре, первый месяц и далее от начала болезни.
В плане тактики расширения режима двигательной активности и назначения больному щадящих физических нагрузок в виде лечебной гимнастики, необходимо
установить класс тяжести болезни и учесть реальные осложнения в ходе наблюдения.
Первая задача решается с помощью методики GRACE (Global Registry of Acute Coronary
Events) – шкалы прогноза летальности больных ОИМпST, а вторая посредством реабилитационной классификации тяжести состояния больных ОИМ в острой фазе и в
фазе рубцевания миокарда (Аронов Д.М., 1983). Она модифицирована с учетом последних инноваций не только в клиническом плане, но и в терминологическом (2014 г.).
16
3.1.1. Оценка прогноза и течения острого ИМ в стационаре и на ближайшие 6 месяцев
Шкала GRACE - наиболее информативная на сегодняшний день методика, позволяющая оценить риск смерти как в период госпитализации, так и на протяжении ближайших 6 месяцев (табл.2-3). Как видно из табл.2, для определения прогноза необходимо знать уровень креатинина в крови. Забор крови на определение содержания креатинина производится при госпитализации больного в стационар.
17
Определение классов тяжести сердечной недостаточности (СН) у больных ОИМ по Killip T, Kimball J представлено в табл. 4.
Существует усовершенствованная шкала GRACE (GRACE 2,0), позволяющая оценить, в том числе более отдаленный прогноз заболевания, а также шкала “mini- GRACE” для оценки прогноза в случаях, когда уровень креатинина и/или класс по Killip еще не известны. Соответствующие калькуляторы размещены в Интернете на сайте http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/acs_risk/acs_risk_content.html
18
Тем не менее шкала GRACE не приемлема для больных, подвергшихся операциям и вмешательствам для улучшения коронарного кровообращения. Поскольку большая часть больных ОИМ в России все еще не получают такой помощи, шкала GRACE сохраняет свою актуальность для прогнозирования исходов болезни в предстоящие месяцы жизни больного. Она может служить в решении стратегических вопросов, направленных на применение методов и технологий, улучшающих выживание больных после ИМ.
Для выбора тактики по расширению двигательного режима больного, назначения ему постепенно возрастающих нагрузок в процессе реабилитации, нужна специальная реабилитационная классификация. Она применялась с 1983 года при выполнении государственной поэтапной системы кардиореабилитации (Аронов Д.М., 1983). В связи с последними кардинальными изменениями в системе кардиореабилитации России эта классификация модернизирована в соответствии с реалями настоящего времени (табл. 5).
19
3.1.2. Пребывание больного в БРИТ
Первый этап кардиореабилитации предусматривает оказание реабилитационной помощи, начиная с острого периода болезни в блоке реанимации и интенсивной терапии (БРИТ), являющимся функциональным подразделением отделения неотложной кардиологии, в состав которого входят и обычные палаты, где больные ИМ проходят последующее лечение. Во время пребывания больного в БРИТ врач предписывают ему постельный режим (двигательная активность первой ступени). Больному разрешают присаживаться (первый-второй день) и далее принять вертикальное положение (второй- третий день). Индивидуально методист ЛФК выполняет с больным начальный комплекс ЛФК №1, состоящий из дыхательных упражнений, упражнений на малые мышечные группы (рук, ног) (Приложение 9.1). Исходное положение больных лёжа в постели на спине. Длительность комплекса – 10-15 минут. Упражнения выполняются под руководством инструктора ЛФК кардиологического отделения ежедневно (кроме выходных дней).
Кроме того, больных в тяжелом состоянии инструктор обучает присаживанию и пользованию прикроватным стульчаком. На следующий день инструктор обучает больного вставанию и ходьбе около кровати, и проводит занятие по ЛФК комплекс №1 (Приложение 9.1). Больные первой (легкой) и второй (средней тяжести) групп эти действия могут производить самостоятельно или с помощью медицинского персонала, а также выполнять комплекс ЛФК № 1 под руководством инструктора (методиста) ЛФК.
Американские рекомендации по ведению больных ОИМ рекомендуют начать в БРИТ беседы по объяснению больному ситуации в связи с развившимся ОИМ. Беседы с больным и его родственниками имеют целью разъяснить, что такое ИБС и ОИМ, каковы их возможные последствия, какие цели комплексной медикаментозной терапии в стационаре и как высока значимость мероприятий по реабилитации и вторичной профилактике.
20
Нужно акцентировать внимание больного на благоприятных перспективах в отношении здоровья и долголетия, объяснить, что если он тщательно будет соблюдать приверженность врачебным предписаниям по медикаментозной и немедикаментозной терапии не только в больнице, но и в последующей жизни, то произойдет стабилизация состояния и улучшение течения болезни вплоть до его обратного развития. Весьма положительно сказывается привлечение к этому процессу родственников больного.
Установлено, что рекомендации, реализуемые в БРИТ, повышают приверженность не только медикаментозному лечению, но и соблюдению антиатеросклеротической диеты, повышению в быту ФА, прекращению курения. Образовательные беседы ведут лечащие врачи-кардиологи отделения.
Темы бесед:
1. Чем опасна ишемическая болезнь сердца, осложнённая ОИМ.
2. Благоприятный исход болезни во многом зависит от самого больного.
3.1.3. Пребывание больного в обычной палате кардиологического отделения
После кратковременного (1-3 дня) пребывания больного в БРИТ он переводится в палату кардиологического отделения стационара. В этот период возможности для вовлечения больного в процесс реабилитации увеличиваются. Ему назначают режим двигательной активности второй ступени (ходьба и активность в пределах палаты). Продолжается расширение двигательной активности в палате, выполняется комплекс ЛФК №2 (Приложение 9.2), который увеличивается по времени и выполняется в положении сидя.
Проводится психологическая поддержка больного и психофармакологическая коррекция психических расстройств путем разъяснения его дальнейшего медикаментозного лечения и физической реабилитации. Больной должен получить краткие обоснованные ответы на волнующие его вопросы. Желательно вовлечь в реабилитационный процесс его родственников. Они должны получить краткую информацию об ОКС/ОИМ, степени тяжести больного, выраженности риска серьезных осложнений в предстоящие месяцы и последующие годы, о значении строгого соблюдения предписанного режима, медикоментозного лечения и реабилитационных программ.
В зависимости от индивидуального риска летальности и реакции на расширяющийся объём ФА через 3-7 дней больного переводят на третью ступень двигательной активности (режим коридорный). На этом этапе больному назначается комплекс №3 (приложение 9.3).
21
Характер физической реабилитации больного ИМ на стационарном этапе, темпы его активизации определяет курирующий его врач.
На третьей ступени двигательной активности больному разрешается полная свобода перемещений по палате и, главное, выход в коридор, пользование общим туалетом, самостоятельное пользование душем.
При первом – втором выходе в коридор разрешается ходьба до 50-60 метров в сопровождении инструктора ЛФК, пользование общим туалетом (при отсутствии санузла в палате). В последующие дни расстояние ходьбы увеличивается до 200-500 метров в несколько приемов. За 2-3 дня до выписки из отделения (или перевода в реабилитационный стационар) больной в сопровождении инструктора ЛФК начинает осваивать подъём по лестнице. Больные третьей группы тяжести начинают со спуска на 1 этаж и подъёма на прежний этаж на лифте (2-3 раза за занятие). На второй - третий день они осторожно поднимаются на 1 пролет, далее – на один этаж по лестнице в присутствии инструктора (методиста) ЛФК. Остальные больные (первой и второй групп тяжести) – сразу начинают контролируемый инструктором ЛФК подъём и спуск по лестнице (без использования лифта). Повтор подъёма по лестнице осуществляется через 5-10 минут (для восстановления ЧСС и АД, числа дыханий в минуту).
Программа физической реабилитации ИМ в больничную фазу строится с учётом принадлежности больного к одной из 3-х групп тяжести прогноза по системе GRACE. Определение тяжести прогноза производится на 2-ой, 3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отёк лёгких, тяжёлые аритмии.
3.1.4. Длительность пребывания больного ОКС/ОИМ в кардиологическом стационаре
В последние годы наблюдается тенденция к существенному укорочению сроков пребывания в стационаре больных ИМпST. Это обусловлено широким использованием новых методов лечения, в первую очередь реперфузионной терапии. Под ее влиянием у больных отмечается более благоприятное течение заболевания и лучший прогноз.
По данным Европейского кардиологического общества (2014) в 2010-2011 гг. в ряде стран Европы были получены данные о том, что при ОИМпST госпитальная летальность в два и более раза выше у больных, которым не производилось реперфузионных мероприятий (табл. 6). Как видно из табл. 6, у больных, получивших первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), самая низкая госпитальная летальность (в пределах 2,5-5%), у больных, вообще не получавших реперфузионной терапии, летальность во всех случаях в 2-3 раза выше.
22
К сожалению, в России по данным Российского регистра ОКС тромболитическая терапия производиться у 30,2% больных, ЧКВ – у 25,2% (2013 г.). В связи с этим постационарная летальность очень высокая. По данным регистра ИМ в Люберецком районе Московской области (исследование ЛИС, 2013) половина больных из когорты в 1137 человек, выписанных из больниц после ИМ, погибли в течение первых 3 лет (средний срок наблюдения 1,6 года). Причиной смерти в 82% случаев явились осложнения ИБС. В больнице тромболизис был осуществлен у 7,2% больных, а ЧКВ не производилось ни одному больному. После выписки из стационара 47% не обращались в поликлинику.
Это обстоятельство создает предпосылки к высокой постстационарной летальности в ближайшие годы и к настоятельной необходимости активного применения высокотехнологичных методов лечения и выполнения комплекса реабилитационных программ.
Наблюдающаяся в некоторых лечебных учреждениях России тенденция к очень ранней выписке больных ОИМ домой совершенно необоснованна, хотя сторонники этого взгляда обычно ссылаются на западный опыт. Напоминаем, что в последних Рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению больных ОИМпST (2012 г.) указывается: «Ранняя выписка избранных больных (selected patients) с низким риском из стационара приемлема (is reasonable), если обеспечены ранняя реабилитация и последующее адекватное наблюдение за больным» (доказательность: класс I, уровень В).
Поскольку известны случаи широкого использования, так называемого, западного опыта, применительно к больным не только низкого, но и более высоких категорий риска, следует исходить из интересов больного, а не из административных (сокращение койко- дней, экономия средств и т.д.).
23
На раннюю выписку из стационара могут рассчитывать только больные моложе 70 лет, с низким риском по GRACE, без тяжёлых сопутствующих заболеваний, с нормальной сократительной функцией ЛЖ сердца, без серьёзных нарушений ритма и проводимости. Они могут быть выписаны домой через 7-10 дней от начала болезни. В лучшем случае они должны быть направлены в поликлиническое кардиореабилитационное отделение, минуя второй этап кардиореабилитации, который в настоящее время проходит во вновь создаваемых реабилитационных отделениях стационарного типа.
Если в городе существует реальная система поэтапной кардиореабилитации, пребывание больного в кардиологической клинике можно сократить в сроки, указанные в табл. 7, и завершить первый этап реабилитации переводом его на второй этап, т.е. переводом больного в стационарное кардиореабилитационное отделение или в стационар многопрофильного центра медицинской реабилитации. Табл.7 также регламентирует сроки активизации больного по ступеням двигательной активности.
Самые продолжительные сроки пребывания больного с ОИМ в стационаре (30,66 дня) наблюдались в 1990 году. Здесь сказываются установленные Минздравом СССР сроки перевода в санаторные отделения реабилитации (не менее 30 дней), существовавшие в советское время. К 2000 г. произошло существенное сокращение койко-дня (22,69 дня). В последующие годы, когда МЗ РФ не давало определенных
указаний по срокам лечения, продолжительность пребывания больных в стационаре установилась при ОИМ в пределах 16-18 дней, а при нестабильной стенокардии – около
12 дней. Видимо, это “подходящий” для врачей и вполне приемлемый срок пребывания больных ОИМ в кардиологическом стационаре. Напомним, что в этот койко-день входит
и срок пребывания больных в БРИТ.
24
Система прогнозирования GRACE позволяет выделить самых опасных по прогнозу больных, т.е. тех, кому угрожают летальный исход в первые месяцы после выписки из стационара. Видимо, эти больные нуждаются в более интенсивном и продолжительном лечении и уходе, в том числе в оперативных и инвазивных вмешательствах.
При решении вопроса о выписке из больницы правильнее всего учитывать наличие у пациента неблагоприятных факторов:
- отсутствие успешного тромболизиса или инвазивного восстановления кровотока в инфаркт-ответстенной коронарной артерии,
- высокую и среднюю группу риска по GRACE,
- невозможность передать больного под наблюдение центра кардиореабилитации,
- наличие индивидуальных или микросоциальных ФР (одиночество, низкий образовательный уровень, когнитивные нарушения, низкий уровень дохода),
- наличие коморбидности.
3.1.4. Обучение пациентов в стационаре
Из рекомендаций ESC по ведению больных ОИМпST (2012 г.): «Обучение, основанное на доказательной медицине, повышает приверженность пациента с ОИМпST к лечению (в частности, к режиму приема препаратов, физическим упражнениям, отказу от курения). Обучение следует начать в ранней фазе лечения, продолжить в течение госпитализации, акцентируя его интенсивность перед выпиской и затем во время амбулаторного наблюдения, в том числе, в программах кардиореабилитации, общественных группах» (доказательность: класс I, уровень С).
Считается, что образовательная работа рассматривается как продолжительный процесс и должна являться частью каждого контакта с врачом (то есть, во время поступления в стационар, при пребывании в стационаре, при выписке, во время регулярных амбулаторных осмотров).
3.1.5. Этапы обучения и информация, рекомендуемая пациентам с ИМпST и членам его семьи
В момент госпитализации - в день поступления
· Объяснить диагноз.
· Разъяснить план лечения в стационаре и предполагаемую продолжительность госпитализации.
25
БРИТ - в день поступления
· Ориентировать в обстановке, порядке пребывания в отделении.
· Объяснить объем помощи, оказываемый средним персоналом.
· Отметить важность сообщений о симптомах, потребностях.
При выписке из кардиологического стационара - в день выписки или накануне
· Обсудить план лечения и имеющиеся ФР.
· Проинформировать о назначных препаратах и дать рекомендации, в том числе по изменению образа жизни.
· Объяснить необходимость получения и начала приема назначенных медикаментов непосредственно в день выписки (или на следующий день).
· Рекомендовать членам семьи и больному прохождение реабилитационных программ в Центре реабилитации.
3.2. Второй этап кардиореабилитации – стационарный в условиях специализированного кардиореабилитационного отделения
Кардиологическое отделение сосудистого центра или областных, городских больниц, принимающих больных по скорой помощи, не является учреждением, где может выполняться комплексная реабилитация больных ОКС/ОИМ. Поэтому при стабилизации клинического состояния больных они должны переводиться в специализированные стационары кардиологической реабилитации (так называемая стационарная реабилитация или второй этап реабилитации в фазе реконвалесценции болезни).
Критерии приема больных ОИМпST в стационарное отделение кардиологической реабилитации: освоение больным не менее третьей ступени двигательной активности (самообслуживание, выход в коридор и ходьба на расстоянии не менее 500 метров в 2-3 приема без неприятных ощущений, подъем по лестнице на один этаж.
В предыдущие десятилетия больные направлялись в загородные кардиологические санатории, в которых организовывались отделения реабилитации больных после различных форм ОИМ и после аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Эти отделения были хорошо оснащены и оборудованы, укомплектованы обученным штатом как для выполнения собственно реабилитационных программ, так и для оказания реанимационной помощи в случаях развития серьезных осложнений.
26
На реабилитацию тогда направлялись больные, достигшие четвертой ступени двигательной активности (полное самообслуживание, возможность ходьбы в несколько приемов до 2 км, подъем по лестнице на один и более этаж). Длительность пребывания больных на этапе реабилитации равнялась 24 дням. Эти условия были оптимальными для восстановления больных.
В современных условиях второй этап кардиореабилитации должен осуществляться в специализированных кардиореабилитационных отделениях многопрофильных больниц или центров реабилитации (с неврологическим, кардиологическим, травматологическим и онкологическим отделениями), либо в специализированных центрах кардиологической реабилитации со стационарным и поликлиническим отделами.
Допускается по усмотрению местных органов здравоохранения возможность перепрофилирования отдельных больниц и поликлиник в указанные учреждения. Конечно, при условии их переоснащения, обеспечения необходимым оборудованием и штатом подготовленных специалистов.
Цель реабилитации больных ОИМ в реабилитационных стационарных отделениях – стимулировать дальнейшую компенсацию нарушенных функций организма до возможности для больного участвовать в реабилитационных мероприятиях заключительного (третьего) этапа в поликлинических условиях. В клиническом плане в фазе выздоровления постепенно восстанавливается физическая работоспособность (ФРС) больного и происходит психологическая переориентация на выздоровление. Лечебный и реабилитационный аспекты ведения больного на этом этапе состоят из:
1. Продолжения медикаментозного лечения в соответствии с Российскими рекомендациями по «Диагностике и лечению больных ОИМпST ЭКГ», 2013;
2. Дальнейшего расширения двигательной активности и назначения больному постепенно возрастающего по интенсивности комплекса ЛФК № 4 (Приложение 9.4) и дозированной ходьбы;
3. Ознакомления больного с тренажерами (велотренажер, бегущая дорожка, степпер и другие виды) и его обучения по программе ФТ, начиная с вводной части программы;
4. Важного элемента физической реабилитации больных – это их выхода на территорию больницы для восстановления навыков ходьбы на открытой местности и проведения тренировок дозированной ходьбой (что означает освоение двигательной активности V ступени); на этой ступени больные выполняют комплекс ЛФК №5 (Приложение 9.5).
5. Больные продолжают образовательную программу «Школа для больных, перенесших ОИМ» (3-4 занятия).
27
Пункт № 3 из этого перечня очень важен. Первые подходы к велотренажеру в кардиореабилитационном стационаре и даже имитация «езды» на нем (при отсутствии нагрузки, на холостом ходу) имеют большое психомотивизирующее значение для обращения больного в поликлинический отдел, где подобные тренировки являются ведцщим и наиболее эффективным методом.
Больным с тревожными, депрессивными или другими психологическими отклонениями (расстройствами личности с явлениями невропатии, аберрантной ипохондрии, аффективными нарушениями и т.д.) в период прохождения кардиореабилитации необходима консультация психотерапевта/психолога и проведение соответствующих психотерапевтических мероприятий.
Продолжительность пребывания больного в специализированном кардиореабилитационном отделении стационара зависит от успешности проведенного тромболизиса и/или выполненного ЧКВ, тяжести прогноза по шкале GRACE, наличия или отсутствия текущих осложнений и тяжёлых сопутствующих заболеваний (табл.8).
28
3.2.1. Выписка из реабилитационного стационара
За время пребывания в стационаре больной должен получить представление о конкретных данных:
· Кто будет вести его после выписки из стационара?
· Сможет ли он попасть в группу кардиореабилитации в поликлиническом отделе центра реабилитации (или в эквивалентной ему городской поликлинике)?
· Какие лекарства он должен принимать?
· Какую ФА он может и не может выполнять (в бытовом плане)?
· Какую ФТ под самоконтролем рекомендуется ему выполнять?
· Сможет ли он продолжить трудовую деятельность в последующем?
Ответы на эти и другие вопросы должны быть отражены в выписке из истории болезни и, желательно, подкреплены соответствующими бумажными памятками.
При наличии осложнений или сопутствующих состояний сроки выписки определяются временем стабилизации состояния больного и колеблются в пределах 16 суток и более.
На сроки пребывания в стационаре влияют не только медицинские, но и социальные факторы. Если больной переводится из стационара в реабилитационное отделение, они могут быть сокращены. Если он должен выписываться домой и организация адекватного ухода и лечения затруднительна, сроки пребывания в кардиологическом стационаре увеличиваются.
3.2.2. Оценка состояния больного перед выпиской из стационара
Перед выпиской из стационара оценивается риск развития повторных обострений ИБС, других осложнений заболевания, таких как ХСН, тромбоэмболии и пр. Такая оценка позволяет не только уточнить прогноз, но и выработать план дальнейшего обследования и лечения.
Наряду с демографическими показателями, данными осмотра и выяснением жалоб больного, следует учитывать наличие спонтанной или индуцированной ишемии, нарушений ритма сердца, функциональное состояние ЛЖ, клинические признаки СН,состояние прочих органов и систем, сопутствующие заболевания. Данные обследования перед выпиской должны включать уровень глюкозы крови натощак, полный липидный спектр крови, характеристику функции почек (скорость клубочковой фильтрации, СКФ).
29
Важная роль принадлежит дополнительным методам обследования пациента и функциональным тестам. Обязательным для выполнения перед выпиской следует признать ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца с целью оценки общей и локальной сократительной функции, геометрии полостей сердца, наличия и выраженности клапанной регургитации, тромба в полости ЛЖ. При недоступности эхокардиографии или невозможности ее выполнения из-за анатомических особенностей больного альтернативным методом считается магнитно-резонансное исследование сердца. Время и место выполнения других обследований, прежде всего направленных на выявление ишемии миокарда, определяется их доступностью и выполнением ЧКВ в острый период болезни. Из-за возрастающей роли и частоты использования первичных ЧКВ оценка ишемии миокарда перед выпиской оказывается не столь важной, т.к. поражение артерии, ответственной за развитие ИМ, уже устранено и стабилизировано, а наличие значимых стенозов в других артериях оценено во время КАГ.
У больных с многососудистым поражением для выявления ишемии и жизнеспособности миокарда необходимо выполнение стресс-теста с визуализацией миокарда. Среди подходящих методик в порядке предпочтительности следуют: стресс-тест с перфузионной сцинтиграфией, стресс-ЭхоКГ, позитронно-эмиссионная томография и магнитно-резонансное исследование сердца. Считается, что у больных с успешной первичной ЧКВ это обследование может быть отложено до 4-6 недели, т.е. может быть выполнено после
выписки из стационара. Наиболее доступным считается тест на велоэргометре (ВЭМ) или тредмиле. Но подобные тесты с оценкой только ЭКГ (без визуализации миокарда или сократимости ЛЖ) в этот период болезни обладают ограниченной диагностической ценностью для выявления ишемии из-за изменений ЭКГ, обусловленных недавним повреждением миокарда. ЭхоКГ с оценкой динамики общей и локальной функции ЛЖ или исследование перфузии миокарда с радиоактивными изотопами, проведенные при ФН, существенно повышают информативность теста для оценки функционального состояния ЛЖ и ишемии миокарда.
Кроме выявления ишемии миокарда тест с ФН может проводиться с целью:
· оценки ФРС больного и возможности выполнять определенные действия дома и на работе;
· определения уровня ФН, который больной может использовать в процессе физической реабилитации (тренировок);
· оценки эффективности антиангинальной терапии;
· определения функциональной значимости обнаруженных при КАГ стенозов в коронарных артериях;
· стратификации риска повторного ишемического эпизода;
· дифференциального диагноза болевого синдрома в грудной клетке после перенесенного ИМ;
· определения показаний к КАГ, если больному в остром периоде заболевания она не проводилась.
30
Тест с ФН не проводят у больных с постинфарктной стенокардией, выраженной СН, опасными для жизни аритмиями, экстракардиальными состояниями, ограничивающими их физические возможности и другими противопоказаниями к ФН.
Оптимальное с точки зрения безопасности время проведения нагрузочного теста после ИМпST точно не определено. При заболевании, протекающем без осложнений, он может быть выполнен перед выпиской (не ранее чем через 9-10 дней от начала активизации) или после выписки в течение ближайшего месяца.
3.2.3. ЭКГ-нагрузочная проба перед выпиской из стационара.
· Тест с ФН как метод функциональной диагностики является неотъемлемой частью обследования кардиологического больного. Это связано с тем, что основные функциональные показатели организма, измеренные в условиях стандартной нагрузки, значительно более информативны с точки зрения патофизиологии заболеваний сердца или нормы, чем измеренные в покое.
Проба с ФН может использоваться в двух видах: ВЭМ-проба или тредмил-тест. Кардиопульмональный нагрузочный тест является их разновидностью и по его результатам традиционные показатели нагрузочного тестирования дополняются оценкой вентиляции легких, потребления кислорода (O2) и выделения углекислого газа.
В Российской практике чаще применяется ВЭМ-проба. Кроме традиционности она имеет ряд преимуществ перед тредмил-тестом, некоторые из них следует особо отметить –это - возможность количественной оценки выполненной работы (в ваттах, Вт), безопасность пробы, более высокое качество записи ЭКГ, меньшие размеры оборудования и др. ФРС, определяемая по максимальной мощности, измеренной в единицах мощности выполненной нагрузки, при опоставлении с другими важными показателями нагрузочного теста (депрессия сегмента ST, клинические симптомы, гемодинамический ответ на нагрузку) - наиболее строгий предиктор будущих кардиальных событий.
Оценка толерантности к ФН является обязательной при проведении программ кардиологической реабилитации. Проба с ФН вполне безопасна при правильном отборе больных (выявление абсолютных и относительных противопоказаний) и соблюдении всех условий ее выполнения. Перед началом исследования необходимо тщательно собрать анамнез больного, провести объективное обследование, зарегистрировать ЭКГ в покое.
Обязательным условием выполнения пробы с ФН должна быть возможность оказания больному экстренной медицинской помощи. К проведению данной пробы допускаются врачи, хорошо владеющие анализом ЭКГ и прошедшие подготовку по неотложной кардиологии.
31
В помещении, где проводится проба с дозированной ФН, должны постоянно находиться готовые к использованию дефибриллятор и средства для оказания экстренной неотложной помощи.
Больным с ИМ проба с ФН выполняется за 2-3 дня до выписки из стационара, но не ранее чем через 9-10 дней от начала активизации. Для больных с высоким риском госпитальной смертности по шкале GRACE - на 14-16 день от начала ИМ. После первичного ЧКВ по поводу ИМпST безопасно провести тест с ФН через 7–14 дней.
При определении индивидуальной толерантности к ФН критерии прекращения пробы гораздо шире, чем при проведении диагностического теста. Так, в ранние сроки после перенесенного ИМ любые изменения ЭКГ и самочувствия больного могут быть признаны в качестве критерия прекращения нагрузки.
Критерии оценки результатов пробы с субмаксимальной ФН - это достижение:
- ЧСС 120 уд/мин или 70% от максимума для данного возраста,
- работы в 5 ME (метаболических единиц),
- появление ангинозного приступа или одышки,
- снижение ST на ≥1 мм,
- снижение АД,
- 3 и более последовательных желудочковых экстрасистол (пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии).
3.2.3.1. Проба с 6-минутной ходьбой
Альтернативой ВЭМ-пробе или тредмил-тесту для пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда и/или ФВ ЛЖ < 40% может быть проба с 6-минутной ходьбой (рекомендации ESC по реваскуляризации миокарда, 2010). 6-минутная проба с постоянной (одноэтапной) субмаксимальной нагрузкой выполняется под самоконтролем больного.
Шкала Борга (Borg), отражающая уровень переносимой нагрузки (УПН), используется для субъективной оценки восприятия человеком интенсивности выполняемой ФН (шкала от 6 до 20) и как дополнительный параметр ее регулирования (табл.9). Также шкала Борга применима для формирования правильной самооценки интенсивности ФТ. Прогностическое значение имеет уровень переносимой ФН, соответствующий 11-14 баллам (от легкой до умеренной степени интенсивности).
32
3.3. Третий – поликлинический – этап кардиореабилитации при ОИМпST
После выписки больного из стационарного кардиореабилитационного отделения он направляется в поликлиническое отделение кардиореабилитацонного учреждения, в котором наблюдается в течение 1 года.
Третий этап кардиореабилитации самый важный, он длится всю оставшуюся жизнь и требует мультидисциплинарного подхода.
В поликлиническом отделе кардиореабилитации больной посещает кардиореабилитационную поликлинику для участия в контролируемых реабилитационных программах, которые включают в себя:
- программы контролируемых ФТ,
- образовательную программу - «Школа для больных, перенесших ОИМ, и их родственников»,
- программу психологической реабилитации (по показаниям),
- программы по модификацию ФР с участием диетолога, специалиста по антикурению.
Активный период ведения больного в поликлинических условиях завершается через 3-4 месяца (в ряде случаев до 5-6 месяцев). Далее больному назначаются неконтролируемые ФТ, легко и без всяких опасений выполняемые в домашних условиях под самоконтролем. Продолжается программа модификации ФР.
Тщательно выполняется медикаментозная терапия, подобранная в стационаре и включающая в себя препараты для вторичной профилактики (антиагреганты, статины, бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)или блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), а также препараты, необходимые для лечения артериальной гипертонии (АГ), ХСН, нарушений ритма/проводимости и сопутствующих заболеваний).
33
Медикаментозную терапию контролирует врач-кардиолог, входящий в мультидисциплинарную кардиореабилитационную бригаду. Обязательные посещения кардиореабилитационного поликлинического отделения поликлиники или Центра реабилитации – каждые 3 месяца. Больному даётся право посещать поликлинику внепланово по необходимости.
В поликлиническом отделе продолжается оформление и завершение выдачи больничного листа. Больные, нуждающиеся в решении вопроса о трудоспособности, готовятся к прохождению медико-социальной экспертизы (МСЭ). Больные, нуждающиеся в социальной помощи, передаются под наблюдение органов социального обеспечения.
Поликлиническая кардиореабилитация и вторичная профилактика являются наилучшей формой ведения больных после ИМ (третий этап). Больной имеет реальную возможность по-настоящему заниматься со специалистами по антикурению, с диетологом, фармацистом (для обучения осознанной приверженности врачебным рекомендациям). Первые два этапа реабилитации общей продолжительностью не менее месяца (для больных высокого и среднего риска по GRACE) позволяют быстрее завершиться патологическому процессу и стабилизировать состояние больного. Этот процесс может протекать и спонтанно, но он очень ненадёжен и, как показывают результаты регистров ОКС/ОИМ, чреват высокой смертностью (до 50% от выписанных из стационара больных за 3 года погибают) (Люберецкое исследование «ЛИС»; 2013).
Комплексная продолжительная контролируемая кардиореабилитация даёт надёжный и устойчивый эффект, ощутимый уже в первые 2 года в виде снижения общей и сердечно-сосудистой летальности, уменьшения числа госпитализаций, значительно большего возврата больных к трудовой деятельности и хорошего качества жизни.
О роли санаториев в реабилитации кардиологических больных. Санаторий кардиологического профиля используется только на третьем этапе. Больные, перенесшие ИМпST, могут быть направлены в кардиологические санатории как хронические больные, соответствующие критериям санаторного лечения (т.е. в рамках третьего этапа).
В некоторых регионах организуются дневные стационары, предоставляющие больным возможность использования реабилитационных программ третьего этапа с выдачей им больничного листа. Посещение таких учреждений оптимально при «шаговой доступности» этой помощи в связи с необходимостью ежедневного посещения данного медицинского учреждения.
34
Перейти к началу и оглавлению «Российские клинические рекомендации 2014»
Перейти к разделу «1. Введение.»
Перейти к разделу «3. Практические методы поэтапной кардиореабилитации.»
Перейти к разделу «4. Физическая реабилитация, перенесших острый ИМпST.»
Перейти к разделу «6. Психологическая (психосоциальная) реабилитация при остром ИМпST.»
Перейти к разделу «7. Восстановление сексуальной активности после перенесенного ИМпST.»
Перейти к разделу «8. Вторичная профилактика после перенесенного острого ИМпST.»
Перейти к разделу «9. Приложения - комплексы лечебной гимнастики и схемы физических тренировок.»
Перейти к разделу «10. Список основной литературы.»
