4. Физическая реабилитация, перенесших острый ИМпST
Физическая реабилитация с использованием программ ФТ имеет центральное значение в системе кардиореабилитации, так как позволяет больному восстановить ФРС, добиться клинической стабильности течения заболевания и, главное, вернуться к трудовой деятельности, привычным бытовым нагрузкам и социальной активности. Это позволяет больному, перенесшему ИМ, сохранить качество жизни на «доинфарктном» уровне. Другое важное свойство программ физической реабилитации – снижение отдаленной летальности.
4.1. Эффективность программ физических тренировок в реабилитации больных после ОИМп ST
Первые данные о положительном влиянии регулярных ФН на прогноз больных были получены в ряде длительных обсервационных (наблюдательных) исследований. Они показали, что увеличение уровня повседневной ФА коррелирует со снижением распространенности ИБС, кардиальной и общей смертности. При средней ФА (1000 ккал в неделю) относительное снижение смертности достигало 30-40%. Среди различных показателей нагрузочного теста высокая ФРС является наиболее строгим предиктором снижения частоты будущих кардиальных событий. Увеличение ФРС всего на 1 МЕ приводило к снижению смертности на 12%. Низкая физической активность была независимым предиктором смертности у мужчин (относительный риск 1,52, 95% ДИ 1,28-1,82) и у женщин (относительный риск 2,10, 95% ДИ 1,36-3,21), что сопоставимо с влиянием на прогноз жизни курения или АГ. Увеличение физической тренированности на каждую 1 МЕ повышала выживаемость на 10-25%.
Клиническая эффективность программ ФТ подтверждена результатами разных исследований. По данным мета-анализа от 2004 г участие больных в программах ФТ приводило к снижению смертности от всех причин (на 20%) и от сердечно-сосудистых причин (на 26%), а также к уменьшению потребности в госпитализации (на 60%).
Другой мета-анализ показал достоверное снижение риска повторного ИМ (на 17% за год) и смертности (на 47% за 2 года). ФТ в течение 12 месяцев у больных ИБС повышают выживаемость без кардиальных событий по сравнению с группой ангиопластики/стентирования (p=0,023).
35
В мета-анализе, выполненном международной организацией Cochrane, продемонстрировано значимое снижение кардиальной летальности на 31% и общей смертности на 27% среди пациентов, регулярно занимающихся ФТ. Причем, в комплексных реабилитационных программах, позволяющих снижать летальность на 26%, основная эффективность - до 20%, приходится на ФТ.
В рекомендациях ЕSC по профилактике ССЗ в клинической практике (2012 г) подчеркивается, что регулярная ФА уменьшает риск смертельных и несмертельных коронарных событий у лиц с ССЗ, в том числе пациентов, перенесших ИМ (табл.10).
Положительное влияние ФТ на клиническое течение болезни объясняют их доказанными многочисленными позитивными эффектами:
- антиишемические: снижение потребности миокарда в О2, увеличение коронарного кровотока, уменьшение эндотелиальной дисфункции, развитие коллатералей;
- антиатеросклеротические: снижение уровня триглицеридов (ТГ), холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП), повышение ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП), уменьшение уровня АД, степени ожирения, выраженности асептического воспаления, повышение чувствительности к инсулину и снижение риска развития СД;
- антитромботические: снижение адгезии и агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена и вязкости крови, усиление фибринолиза;
- антиаритмические: повышение тонуса парасимпатической нервной системы, вариабельности сердечного ритма;
- психические: снижение уровня тревоги и депрессии, повышение устойчивости к стрессу, социальной интеграции;
4.2. Принципы физической реабилитации больных
4.2.1. Индивидуальный подход к выбору метода, режима, интенсивности ФТ.
При выборе параметров ФТ необходимо учитывать обширность и наличие осложнений ИМ, коморбидную патологию, например, проблемы опорно-двигательного аппарата, наличие сердечной и дыхательной недостаточности, индивидуальные пристрастия и возможности пациента.
36
Раннее начало. Физическая реабилитация должна начинаться с первых дней после ИМ в виде ЛФК, дыхательных упражнений. Начинать ФТ следует после стабилизации клинического состояния и возможности определения толерантности к ФН.
Строгая дозированность и этапность ФТ. Программа физической активизации больного после ОИМ должна составляться с учетом переносимости (толерантности) ФН на каждом этапе реабилитации и с учетом преемственности к предшествующему этапу реабилитации. За основу должен быть взят тот уровень ФА, который пациент достигает перед выпиской из стационара. При определении двигательного режима на поликлиническом этапе следует учитывать все виды ФА пациента в течение дня, в том числе бытовую и профессиональную. Избыточные по интенсивности и объему ФТ могут повышать риск развития ССО.
Непрерывность и регулярность ФТ. Только регулярные ФТ способствуют адаптации к ежедневным бытовым и профессиональным нагрузкам. Недопустима эпизодическая ФА с пиками нагрузки в отдельные дни и практическим отсутствием ее в другие дни.
Постепенное возрастание объема и интенсивности ФТ. Уровень ФН должен возрастать постепенно в соответствии с функциональными возможностями ССС больного. Критерием расширения двигательной активности больных является повышение ФРС по сравнению с предшествующим уровнем тренирующей ФН по результатам нагрузочного теста и стабильное клиническое состояние больного. У пациентов, выписанных из стационара сразу домой, ФРС следует увеличивать постепенно и расширять объем и интенсивность тренирующих нагрузок очень осторожно.
4.2.2. Переносимость и безопасность ФТ
Вероятность возникновения серьезных ССО во время аэробной ФТ в программе кардиологической реабилитации крайне мала: от 1 случая на 50000 больных, до 1 случая на 120 000 пациенто-лет нагрузки, смертельный исход 1 на 340000 больных и 1 на 750000 пациенто-лет тренировок.
Контроль переносимости и эффективности ФТ оценивается по клиническому состоянию больного и результатам повторных нагрузочных тестов. При проведении физической реабилитации на поликлиническом этапе необходимо учитывать, что большинство пациентов могут заниматься самостоятельно в домашних условиях, а для самостоятельных занятий пациент должен понимать, как правильно выполнять нагрузки.
37
При проведении физической реабилитации используют различные виды ФТ: ЛФК как в щадящем, так и тренирующем режиме, с увеличением нагрузки. Наиболее доступным и распространенным методом тренировки остается дозированная ходьба.
Больных, у которых ИМ протекает без осложнений, необходимо поощрять к расширению ФА. Рекомендации по ФА в период после выписки из стационара лучше основывать на результатах пробы с ФН. Минимальной целью является аэробная ФА умеренной интенсивности (например, ходьба в умеренном темпе по ровной местности) в течение 30-40 мин (суммарно в течение дня) не менее 5 дней в неделю в сочетании с увеличением обычной (повседневной) ФА. У больных с высоким риском развития ССО желательно расширение режима ФА под руководством специалистов и участие в программах контролируемых ФТ от 3-х до 6-ти месяцев.
4.2.3. Показания и противопоказания к ФТ.
ФТ показаны всем больным c ИМ, не имеющим противопоказаний.
Противопоказаниями к ФТ являются:
- ОКС;
- острая и подострая аневризма ЛЖ, подтвержденная инструментальными методами диагностики;
- СН IV функционального класса (ФК),
- нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных градаций, пароксизмальные тахиаритмии, возникающие при ФН, не корригируемые оптимальной терапией;
- нарушения проводимости: сино-атриальная и атрио-вентрикулярная блокады 2-3-ей степени, кроме пациентов с имплантированными кардиостимуляторами;
- стабильная АГ или гипертоническая реакция на ФН с повышением систолического АД более 180 мм рт. ст., диастолического выше 100 мм рт. ст., не корригируемые оптимальной антигипертензивной терапией;
- снижение систолического АД ≥20 мм рт. ст. при ФН;
- выраженный аортальный стеноз;
- синкопальные состояния;
- острый перикардит, миокардит;
- атеросклероз сосудов нижних конечностей (3 ст.);
- неконтролируемый СД;
- тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 мес.);
- острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (в сроки до 3 мес.)
- острое инфекционное заболевание (в том числе и вирусные инфекции).
38
4.2.4. Структура программы ФТ после ОИМ
В программы контролируемых групповых ФТ привлекаются больные, перенесшие ОИМ, не ранее, чем через 3 недели от начала ОИМ. Программа ФТ состоит из трёх этапов: подготовительного (10-12 занятий), основного (25 занятий) и поддерживающего (количество занятий не ограничено). Занятия проводятся в спортивном зале 3 раза в неделю. Примерная схема занятий на каждом этапе представлена в Приложениях 9.6 -9.8. Представленная программа безопасна и высокоэффективна. При её применении в течение 1 года в Российском исследовании «Физические Тренировки на Постстационарном этапе Реабилитации после Острых Коронарных Инцидентов) произошло достоверное снижение частоты сердечно-сосудистых «конечных» точек (смерть, ОИМ, ОКС, инсульт, тромбоэмболии) на 62,8% (р<0,05).
4.2.5. Методы оценки ФРС и контроля тренировочной ФН
Перед применением ФТ необходимо выполнить нагрузочную пробу (ВЭМ или тредмил-тест). При этом оценивают ряд параметров, позволяющих выбрать индивидуальный режим тренирирующей ФН.
ЧСС – самый простой показатель контроля уровня тренирующей нагрузки. Максимальная ЧСС – это самая высокая ЧСС при выполнении пробы с ФН. В норме она зависит от пола и возраста (табл.11). У пациентов этот параметр может отличаться от нормальных значений из-за приема лекарственных препаратов, например, БАБ.
39
Максимальная ФН (в Вт) по результатам теста с ФН – это тот уровень нагрузки, при которой нагрузочная проба прекращается в связи с появлением общепринятых клинических или ЭКГ-критериев прекращения пробы. Уровень достигнутой максимальной ФН - важный параметр оценки ФРС и основа для расчета уровня тренирующих нагрузок.
Обычно назначаются тренировочные ФН в режиме умеренной интенсивности (из расчета 50-60% от максимальной). При сопоставлении ФН умеренных и интенсивных (75-90% от максимальной) было доказано преимущество ФТ в режиме умеренной интенсивности.
Методика расчёта тренировочной ЧСС:
ЧСС тренировочная = (ЧСС максимальная – ЧСС покоя) х 0,6 + ЧСС покоя,
где ЧСС максимальная – это ЧСС на пике нагрузочного теста.
Максимальное потребление кислорода (VO2, мл/кг/мин) можно определить с помощью спироэргометрии. Обычно для характеристики выполненной нагрузки используются МЕ (метаболические единицы), которые можно перевести в потребление кислорода O2 по формуле: 1 МЕ = 3,5 мл O 2 /кг/мин.
В табл.12. приведена характеристика ФК больных с ИБС по результатам различных тестов с ФН.
Параметры ФА и потребления кислорода у больных с разными ФК ХСН (по NYHA) представлены в табл. 13.
Для субъективной оценки восприятия человеком интенсивности выполняемой тренировки используется Шкала Борга (Borg) (табл.6).
40
4.2.6. Методы контроля состояния пациента во время ФТ
Контроль состояния больных перед началом и во время ФТ – первое и обязательное условие, обеспечивающее их безопасность. В процессе ФТ простейшими и достаточно информативными методами текущего контроля клинического состояния больных являются опрос, осмотр, измерение АД и пульса. Желательно постоянно контролировать ЧСС и ЭКГ с помощью современных технических методов, особенно у больных с высоким риском ССО. Необходим личный контакт с каждым из пациентов,например, во время измерения АД и ЧСС перед началом занятия, когда пациент может высказать жалобы, какие-либо опасения или задать любой вопрос относительно своего здоровья. При наличии зафиксированных отклонений в клиническом состоянии пациента он может быть отстранен от ФТ или ему могут изменить интенсивность нагрузок. Пациенты должны быть обучены элементам самоконтроля, чтобы первыми обращать внимание на изменение собственного состояния и сообщать об этом врачу.
Назначаемая пациенту ФТ должна быть адекватна его функциональному состоянию и не вызывать каких-либо болевых ощущений и дискомфорта (табл.14).
41
В первые недели занятий ЧСС на высоте ФТ и в первые 3 минуты после нее не должна превышать исходную более чем на 20 уд/мин, а дыхание – не более чем на 6 в минуту. Допускается повышение (от исходного) систолического АД на 20-40 мм и диастолического АД - на 10-12 мм рт.ст.. У отдельных больных, напротив, может наблюдаться урежение пульса (но не более чем на 10 ударов в мин.) и снижение уровня АД (но не более чем на 10 мм рт.ст.). Эта реакция является допустимой.
При патологическом типе реакции и после купирования осложнения больной не может быть сразу отпущен домой. Необходимо обеспечить снятие ЭКГ и убедиться, что состояние больного полностью восстановилось. При промежуточной реакции на ФТ нагрузку следует уменьшить, а при патологической реакции - немедленно прекратить. В дальнейшем необходимо решить вопрос о плановом проведении контрольного нагрузочного теста.
4.3. Виды физических нагрузок в кардиореабилитации
Дозированная ходьба - самый распространенный метод физической реабилитации. Даже если больной проходит курс контролируемых ФТ на тредмиле или велотренажере, предпочтительным методом домашних ФТ чаще всего является дозированная ходьба.
Дозированная ходьба - вполне безопасный вид двигательной активности с точки зрения риска ССО, а также ортопедического риска (при правильном выборе маршрута). Ввиду очевидной простоты дозированной ходьбы ею может заниматься большинство больных, перенесших ОИМ. Занятия дозированной ходьбой не требуют особого умения, оснащения и оборудования. Приверженность занятиям дозированной ходьбой обычно высокая.
Зимой заниматься дозированной ходьбой можно при температуре воздуха до -20 градусов, а при ветреной погоде до - 15 градусов по Цельсию. Лучшее время - с 11 до 13 час и с 17 до 19 час дня. Одежда и обувь должны быть удобными, свободными, соответствовать температуре окружающей среды. При занятиях в жаркую погоду нужно употреблять достаточное количество жидкости, снижать интенсивность занятий, надевать минимум одежды. Перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 мин, определить исходное значение ЧСС.
42
При использовании в качестве тренировочной ФН дозированную ходьбу ЧСС остаётся основным методом контроля правильного дозирования нагрузки. Необходимый темп дозированной ходьбы можно рассчитать для каждого больного по формуле Аронова Д.М.:
ТХ = 0,042 × М+ 0,15×ЧСС +65,5,
где ТХ – искомый темп ходьбы (шагов в 1 мин.), М – максимальная нагрузка при ВЭМ-пробе в кгм/мин (нагрузку в Вт умножаем на 6), ЧСС - ЧСС на максимальной нагрузке при ВЭМ-пробе.
Гипоксическая терапия. Одним из методов повышение ФРС у больных, перенесших ИМ, может являться метод интервальной гипоксической терапии, применяемый на амбулаторном – III этапе реабилитации. Терапия проводиться ежедневно или через день после предварительного определения индивидуальных параметров гипоксической нагрузки, выполняемой больным, путем гипоксического теста. Гипоксическая нагрузка дозируется по длительности гипоксического интервала.
4.4. Особенности организации тренировочного процесса у больных после ОИМпST
В публикациях на тему о применении тренировочных программ обычно не указывается число выполненных больным занятий, общая продолжительность проведённых занятий и другие вопросы организации ФТ. В этом плане представляет интерес работа норвежских авторов, выполненная в рамках национального Регистра ОИМ. Сообщается, что в норвежских центрах реабилитации 48846 больных занимались ФТ в течение 175 820 часов. Подсчеты показывают, что на 1 больного приходилось 40,2 часа тренировочного времени. Обычно на 1 групповое занятие тратится более 60 минут. Для упрощения возьмем – 60 минут. Тренировки проводятся 2 или 3 раза в неделю (8 или 12 раз в месяц). При 8 занятиях в 1 месяц потребуется на 1 больного 5,02 месяца тренировок. Чтобы суметь выполнить такой объем тренировок каждый центр ежедневно должен тренировать 247 человек.
Для выполнения такого объема тренировок требуются значительные усилия и особые условия: 2-3 просторных с высоким потолком тренировочных зала от 150 м2 и более, максимально просто используемые вело - и тредмилтренажёры с пультом управления и компьютерным контролем за параметрами тренировок (ЧСС, ЭКГ, мощность нагрузки и другие параметры), соответствующий персонал (кардиолог, кардиолог-реабилитолог, методисты (инструкторы) ЛФК, мед. сестра, санитарка).
43
Для удовлетворения таких требований уже давно разработаны и широко используются системы компьютеризованных тренажёров (СКТ), позволяющие следить одновременно за основными показателями у 16 тренирующихся больных. Компьютеры автоматически включают индивидуальные программы нагрузок каждого больного (что значительно экономит время персонала).
Они архивируют все данные, дают быструю возможность их поиска за разные сроки и возможность сравнивать их динамику. В ходе занятия СКТ реагируют на отклонения от заданных параметров тренировочной нагрузки и за отклонениями ЭКГ соответствующим сигналом тревоги.
Они архивируют все данные, дают быструю возможность их поиска за разные сроки и возможность сравнивать их динамику. В ходе занятия СКТ реагируют на отклонения от заданных параметров тренировочной нагрузки, фиксируют отклонения ЭКГ и уровня АД соответствующим сигналом тревоги.
В реабилитационных центрах при 8-часовом рабочем дне организуется 5-6 занятий. При ежедневных тренировках за смену надо тренировать одновременно по 50 человек. Для такого количества больных требуется 6 полных комплектов компьютеризированных тренажеров, соответствующее число медицинского и вспомогательного персонала.
В нашей стране ежегодно из стационаров выписывается около 200 000 больных, перенесших ИМ (например, в 2012 г. было выписано 177 459 больных с первичным и 39726 с повторным ИМ).
Организовать у такого количества больных ФТ крайне сложная задача. Минздрав России планирует на первых порах охватить реабилитационной помощью 25% больных, выписанных из больниц. По данным Миннесотского регистра (США) ежегодно полную программу реабилитации проходит 47% больных после ИМ и 21% больных, выписанных из больниц с ИБС и стенокардией.
44
При этом риск общей летальности сокращается на 41%, количество всех госпитализаций на 23%, из них госпитализаций по поводу кардиальной патологии – на 32%. Мы специально останавливаемся на этих вопросах, чтобы наше руководство и врачебное сообщество представляли реальную картину ожидающих нас сложных задач, а также знали, какие блага получит наше государство, если система кардиореабилитации будет эффективно функционировать.
4.5. Применение аппаратной физиотерапии
Достоверных данных, указывающих на снижение летальности или числа госпитализаций при применении физиотерапевтических методов, не имеется. Тем не менее физиотерапия у больных, перенесших ОИМ, может применяться по показаниям при наличии сопутствующих заболеваний в качестве симптоматической помощи. Наличие коморбидности у больных ОИМ достигает 30-60%, особенно у лиц пожилого возраста.
45
Перейти к началу и оглавлению «Российские клинические рекомендации 2014»
Перейти к разделу «1. Введение.»
Перейти к разделу «3. Практические методы поэтапной кардиореабилитации.»
Перейти к разделу «4. Физическая реабилитация, перенесших острый ИМпST.»
Перейти к разделу «6. Психологическая (психосоциальная) реабилитация при остром ИМпST.»
Перейти к разделу «7. Восстановление сексуальной активности после перенесенного ИМпST.»
Перейти к разделу «8. Вторичная профилактика после перенесенного острого ИМпST.»
Перейти к разделу «9. Приложения - комплексы лечебной гимнастики и схемы физических тренировок.»
Перейти к разделу «10. Список основной литературы.»
