6. Психологическая (психосоциальная) реабилитация при остром ИМпST
Психологический аспект реабилитации при ИМ является важнейшей составной частью программ реабилитации и вторичной профилактики. В той или иной мере разделы психологической реабилитации присутствуют в Рекомендациях ЕSC по лечению ИМпST (2012), профилактике ССЗ (2012). Психологическая реабилитация должна начинаться на догоспитальном этапе при первом контакте больного с врачом (медицинским работником).
6.1.Психологическая реабилитация на стационарном этапе
Развитие ОИМ у пациента сопровождается выраженным стрессом с различными эмоциональными реакциями и психопатологическими нарушениями. Классическое описание ИМ включало в себя выраженный и длительный ангинозный приступ, сопровождавшийся страхом и вегетативными проявлениями (профузное потоотделение, тошнота, озноб, головокружение), что, по сути, является развитием тревожного расстройства (панической атакой). В этой ситуации чрезвычайно важный психотерапевтический аспект имеет появление врача (бригады скорой медицинской помощи), разговор и расспрос больного. Необходимо успокоить пациента и его родственников. Правильное поведение врача (медицинского персонала) вместе с купированием боли наркотическими анальгетиками часто позволяет уменьшить страх и тревогу. При выраженном психомоторном возбуждении больного может потребоваться парентеральное введение транквилизаторов (например, диазепам 2-4 мл 0,5% в/в) вместе с анальгетиками (Рекомендации ESC по ведению больных ОИМпST, 2012, доказательность: класс IIa, уровень С; Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии по диагностике и лечению больных ОИМпST ЭКГ, 2013). В зависимости от структуры психопатологических расстройств при необходимости могут применяться нейролептики.
Не менее стрессогенными для больного являются экстренная госпитализация в БРИТ, постельный режим, мониторное наблюдение и интенсивная терапия, в том числе первичная ЧКВ в первые часы и сутки заболевания. Требуется разъяснить больному и его родственникам суть заболевания и причины развития. Необходимо сделать акцент на возможность полноценного восстановления при условии хорошей приверженности больного врачебным рекомендациям, соблюдения режима лечения, изменения образа жизни.
49
При сохраняющейся тревоге и возбуждении пациента, нарушениях сна необходимо плановое назначение транквилизаторов (диазепам, феназепам) в минимальных дозах коротким курсом (обычно не более 2 недель).
При ведении пациента с ОИМ уже на этапе БРИТ может понадобиться привлечение в мультидисциплинарную команду психиатра. Очень важным представляется привлечение родственников и близких к работе с пациентом (реабилитации) после беседы с врачом на данном этапе. Вопросы психотропной фармакотерапии зависят от личности пациента и развития того или иного психопатологического синдрома.
Установлено, что психологическая реабилитация, направленная на преодоление негативных эмоций и стресса, способна улучшить прогноз больных ИМ: уменьшить (на 41%) число повторных ИМ и снизить (на 28%) отдаленную летальность. Проведение психологической реабилитации должно быть непрерывным и сочетаться с обучением пациента в «Школе для больных …» и с его участием в программах физической реабилитации.
6.1.1. Постинфарктный делирий
В остром периоде ИМ наиболее часто развиваются постинфарктные соматогенные психозы (делирий). Это во многом обусловлено тяжестью ИМ,
выраженностью гипоксии мозга, предыдущими злоупотреблениями психоактивными веществами (в первую очередь алкоголем). Психоз манифестируется острым помрачением сознания, утратой ориентировки в месте, времени и собственной личности. Спутанность сознания обычно сопровождается психомоторным возбуждением, иногда агрессивностью. Как правило, нарастание психотической симптоматики обычно отмечается в вечернее и ночное время, часто сопровождается продуктивной симптоматикой (бред, галлюцинации). Восстановление нормального уровня сознания обычно происходит вместе с улучшением клинического состояния ИМ, уменьшение психотических симптомов обычно происходит в течение нескольких часов (в легких случаях) или дней и сопровождается амнезией.
Для купирования соматогенного психоза предпочтительно избегать нейролептиков фенотиазинового ряда, при выраженном психомоторном возбуждении следует рекомендовать парентеральное введение диазепама (2-4 мл 0,5% раствора). При недостаточной эффективности или преобладании выраженной галлюцинаторно-бредовой симптоматики достаточно эффективно и безопасно в/в введение галоперидола (1-2 мл 0,5% раствора). Однако, планового применения нейролептиков следует избегать. Дальнейшее ведение таких больных необходимо проводить совместно с психиатром. При лечении делирия, кроме психотропных средств, необходима дезинтоксикация (изотонические растворы глюкозы, хлорида натрия), оксигенотерапия, коррекция осложнений ИМ (в первую очередь, острой левожелудочковой недостаточности) как патогенетических факторов соматогенного психоза.
50
6.1.2. Депрессия (депрессивные расстройства)
Частота встречаемости депрессий после перенесенного ИМ достигает 25-30%. Депрессия часто сочетается с тревогой, изолированные тревожные или депрессивные расстройства являются редкостью, причем бывает трудно определить, появилось ли депрессивное расстройство на фоне перенесенного ИМ или же являлось своеобразной фоновой патологией для ИБС. Симптомы депрессии обычно появляются через 48-72 часа от момента развития ОИМ и уменьшаются на 5-6-е сутки. У ряда пациентов депрессия может иметь место в течение несколько месяцев после ИМ.
Диагностика депрессивных расстройств на стационарном этапе реабилитации ИМ часто бывает затруднена в связи с высоким процентом, так называемых маскированных депрессий, когда на фоне сниженного настроения и нарушений сна основными жалобами больного становятся кардиалгии, нарушения дыхания и другие «кардиальные» симптомы. Депрессия часто сочетается с тревогой. Бывает трудно определить, появилось ли депрессивное расстройство на фоне перенесенного ИМ, или же являлось своеобразной фоновой патологией для его развития.
В отличие от острых психозов, тревожно-депрессивные расстройства характеризуются длительным и хроническим течением. Они являются серьезным барьером для выполнения врачебных рекомендаций по изменению образа жизни, регулярному приему лекарственных средств, участия в программах кардиореабилитации на всех ее этапах. Можно предполагать наличие депрессии при сохраняющихся нарушениях сна, сниженном настроении, заторможенности больного продолжительностью более 2 недель.
У больных с симптомами депрессии значимо снижено качество жизни, они позже возвращаются на работу, у них ниже приверженность лечению и участию в реабилитационных программах. Следовательно, пациенты с ИМ должны обследоваться рутинно на предмет выраженных симптомов депрессии (рекомендации AAFP, American Academy of Family Physicians по определению и управлению депрессией после ИМ, 2009; доказательность: класс I, уровень А).
Обычно для этих целей используют стандартизированные опросники (опросник депрессии Бека, Госпитальная шкала тревоги и депрессии). Исследование на выявление симптомов депрессии проводят регулярно на всех этапах реабилитации (рекомендации AAFP, 2009; доказательность: класс I, уровень А): в ранние сроки после стабилизации состояния больных (на 3-7 сутки после ИМ), перед выпиской из стационара и в отдаленном периоде – через 6 недель после выписки (в рамках программы кардиореабилитации).
Вовлечение пациентов с ОИМпST в «Школу для больных…» с привлечением клинического психолога позволяет снизить риск возникновения тревожно-депрессивных расстройств. Желательными являются и контакты с родственниками с целью формирования у них адекватных представлений о болезни близкого и путях преодоления ее последствий, а также выработки единых позиций, направленных на создание максимально комфортной обстановки общения вокруг больного как в период госпитализации, так и в условиях дома после выписки из стационара.
51
Для лечения депрессии у больных, перенесших ОИМ, рекомендуют применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗ), которые характеризуются низкой частотой развития побочных эффектов со стороны ССС (рекомендации AAFP, 2009; доказательность: класс I, уровень А; рекомендации ESC по профилактике ССЗ в клинической практике, 2012). При этом изменение симптомов депрессии в ответ на лечении следует постоянно контролировать.
СИОЗС необходимо назначать при умеренно выраженной депрессии и тревоге, начиная с половинных доз (сертралин с 50 мг/сут., утром, эсциталопрам с 5 мг/сут. утром) (Рекомендации ACCF/AHA/ ACP/AATS/ PCNA/ SCAI/STS по диагностике и ведению больных со стабильной ИБС, 2012; Рекомендации Российские рекомендации по профилактике хронических неинфекционных заболеваний, 2013). Установлено, что применение СИОЗС при депрессиях у больных после перенесенного ИМ способно улучшить качество жизни и клиническое течение коронарной болезни, увеличить выживаемость и уменьшить количество неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (исследование ENRICHD – Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease; SADHART – Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial).
Антидепрессанты показаны и эффективны как в отношении депрессивных, так и в отношении тревожных расстройств. Клинически значимый эффект антидепрессантов появляется не ранее второй недели терапии и пациенты должны быть об этом информированы. Рекомендуемая длительность терапии не менее 6 месяцев.
Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) из-за проаритмического эффекта, влияния на ЧСС и риска развития гипотонии противопоказаны.
При лечении депрессивных и тревожных состояний возникает проблема взаимодействия лечащих врачей с психиатрами и специалистами по психотерапии. В законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (2004) четко указано, что «диагноз психического заболевания может ставить только врач-психиатр, но врач общей практики может диагностировать психическое расстройство на правах предварительного диагноза и может начать терапию с последующим подтверждением диагноза психиатром». Именно в связи с этим и рекомендуется использование междисциплинарной команды при реабилитации больных.
52
В «Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств» (под ред.А.Г. Чучалина, выпуск 15, 2014) указывается, что «врачи общей практики могут проводить назначение и лечение антидепрессантами при эпизодической консультативной помощи психиатров».
6.2. Психологическая реабилитация на амбулаторном этапе
Основной задачей психологической реабилитации на третьем этапе является закрепление и поддерживание ранее достигнутого эффекта. Необходимо продолжать контакты с больным, поддерживая его мотивацию к выздоровлению. При этом элементы психотерапии необходимо продолжать сочетать с медикаментозной терапией тревожно-депрессивных расстройств («удержать» больного на приеме антидепрессантов до 6 месяцев). Семейная психотерапия позволяет активнее включать в реабилитационный процесс родных и близких пациента, формировать поддерживающее окружение. На данном этапе предпочтительна работа с больным в составе группы.
Очень важно прорабатывать вопросы взаимодействия больного с социальными службами для его социальной адаптации в обществе и решения проблемы занятости из-за временной, частичной или полной утраты трудоспособности.
Таким образом, психотерапевтическое воздействие – неотъемлемая часть общепринятого мультидисциплинарного подхода в современной кардиореабилитации. Применение программ психологической реабилитации оправдано, и может быть рекомендовано в рутинной практике среди больных, перенесших ИМпST.
53
Перейти к началу и оглавлению «Российские клинические рекомендации 2014»
Перейти к разделу «1. Введение.»
Перейти к разделу «3. Практические методы поэтапной кардиореабилитации.»
Перейти к разделу «4. Физическая реабилитация, перенесших острый ИМпST.»
Перейти к разделу «6. Психологическая (психосоциальная) реабилитация при остром ИМпST.»
Перейти к разделу «7. Восстановление сексуальной активности после перенесенного ИМпST.»
Перейти к разделу «8. Вторичная профилактика после перенесенного острого ИМпST.»
Перейти к разделу «9. Приложения - комплексы лечебной гимнастики и схемы физических тренировок.»
Перейти к разделу «10. Список основной литературы.»
